お電話でのお問い合わせはこちら
011-591-1112

問診票ダウンロード


当院に初めてお越しいただく患者様、いつもと違う症状で受診する患者様は、問診票をダウンロード、印刷し、予め記載の上ご来院いただけますと、スムーズにご案内ができます。
よろしければご利用ください。


問診票 (pdf)

発熱患者用問診票 (pdf)

 ※ ファイルの閲覧、印刷にはAdobe Acrobat ReaderなどのPDF閲覧ソフトが必要です。